威尔士亲王医院病人疑配错普通膳食致噎死 院方道歉并成立小组调查
SCMP · 1 SOURCESabout 3 hours ago1 MIN
Summary
沙田威尔士亲王医院发生罕见医疗事故，一名54岁男病人因精神状态转差于周三（9月17日）凌晨入院，疑因医院餐饮管理系统出错，将其所需软餐误配为普通餐，进食时噎呛导致心脏骤停，抢救后于同日深夜不治。院方周五公开道歉，并即时成立八人调查小组，预计于八周内完成报告及提出改善建议。据悉，该病人入院时未能出示身份证明文件，院方为其编配了「虚假识别码」作登记用途，却因而触发餐饮系统的预设问题，最终酿成悲剧。
Key Points
- 病人于周三凌晨因精神状态转差入院，因无身份证明文件，院方以「虚假识别码」作登记
- 主诊医生随后发出「按容忍程度进食」（DAT）医嘱，但餐饮管理系统对虚假识别码病人预设为普通餐
- 护理人员未查阅病人过往膳食记录以调整膳食安排，结果周三晚向病人提供普通餐
- 病人进食期间感到不适，由病人服务助理喂食时噎呛；医生到场移除气道阻塞物时，病人出现心脏骤停
- 院方事后翻查病历，发现病人有认知障碍及中风病史，言语治疗师曾建议因其吞咽困难而进食糊状餐
Why It Matters
本次事故揭示香港公立医院餐饮管理系统及前线人员沟通机制的系统性漏洞。公立医院每日处理海量病人个案，任何一个环节出错均可致命，事件促使社会再次关注病人安全制度的完善程度，以及如何在效率与安全之间取得平衡 。
本次事故揭示香港公立医院餐饮管理系统及前线人员沟通机制的系统性漏洞。公立医院每日处理海量病人个案，任何一个环节出错均可致命，事件促使社会再次关注病人安全制度的完善程度，以及如何在效率与安全之间取得平衡 。