威爾斯親王醫院病人疑獲錯配普通膳食致哽死 院方致歉並成立小組調查
SCMP · 1 SOURCESabout 2 hours ago1 MIN
Summary
沙田威爾斯親王醫院發生罕見醫療事故，一名54歲男病人因精神狀態轉差於週三（9月17日）凌晨入院，疑因醫院餐飲管理系統出錯，將其所需軟餐誤配為普通餐，進食時哽咽導致心臟驟停，搶救後於同日深夜不治。院方週五公開致歉，並即時成立八人調查小組，預計於八週內完成報告及提出改善建議。據了解，該病人入院時未能出示身份證明文件，院方為其編配了「虛假識別碼」作登記用途，卻因而触發餐飲系統的預設問題，最終釀成悲劇。
Key Points
- 病人於週三凌晨因精神狀態轉差入院，因無身份證明文件，院方以「虛假識別碼」作登記
- 主診醫生其後發出「按容忍程度進食」（DAT）醫囑，但餐飲管理系統對虛假識別碼病人預設為普通餐
- 護理人員未有查閱病人過往膳食紀錄以調整膳食安排，結果週三晚向病人提供普通餐
- 病人進食期間感到不適，由病人服務助理餵食時哽咽；醫生到場移除氣道阻塞物時，病人出現心臟驟停
- 院方事後翻查病歷，發現病人有認知障礙及中風病史，言語治療師曾建議因其吞嚥困難而進食糊狀餐
Why It Matters
是次事故揭示本港公立醫院餐飲管理系統及前線人員溝通機制的系統性漏洞。公立醫院每日處理海量病人個案，任何一個環節出錯均可致命，事件促使社會再次關注病人安全制度的完善程度，以及如何在效率與安全之間取得平衡 。
是次事故揭示本港公立醫院餐飲管理系統及前線人員溝通機制的系統性漏洞。公立醫院每日處理海量病人個案，任何一個環節出錯均可致命，事件促使社會再次關注病人安全制度的完善程度，以及如何在效率與安全之間取得平衡 。