威院误喂正常餐给需食糊餐男病人 哽喉后深夜不治亡 立法会议员促即时停职
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Summary
威尔斯亲王医院发生严重医疗事故，一名54岁患有认知障碍症及吞咽障碍、需进食糊餐的男病人，因精神状态转差送院后，病房护士未有理会儿科过往的饮食记录，继续为他分配正常晚餐。病人在进食期间出现哽喉及心脏停顿，经抢救后于同日深夜离世。立法会议员田北辰指出，医院其后已联络到病人家属并取得病人资料，事件明显属护士疏忽，要求即时停职。
Key Points
- 该名54岁男病人患有认知障碍症及曾经中风，并因吞咽障碍需进食糊餐，他于9月16日上午因精神状态转差，由救护车送往威院急症室，其后获安排入住内科病房
- 病人入院时未有携带身份证明文件，院方当时为他登记「虚拟身份号码」，但医院的营养及膳食管理系统会将使用「虚拟身份号码」的病人预设为正常餐
- 医生当时按临床情况指示护士安排病人「DAT」可耐受进食，但病房护士未有检视病人过往的膳食记录以调整饮食指示，令病人当晚获分派正常晚餐
- 病人服务助理在傍晚约六时四十分开始为病人喂食正常晚餐后，发现病人出现不适，随即停止喂食及向护士求助。护士检查后发现病人血含氧量下降，立即召唤医护为病人吸痰及供氧，其后亦召唤耳鼻喉科及深切治疗科医生到场
- 医护人员为病人取出气道阻塞物期间，病人一度出现心脏停顿，情况持续恶化，于当日深夜离世
- 院方事后翻查记录，确认病人因自身疾病需经常住院，言语治疗师早前已评估其有吞咽障碍，明确指示需进食糊餐
- 立法会议员田北辰表示，据他了解，医院最初以「虚拟身份号码」为病人登记后，已成功联络到病人家属并取得病人资料，故认为今次事件明显是护士疏忽，要求涉事护士要即时停职
- 田北辰又要求医管局审视现有培训是否足够，并研究设立检查机制，确保无论护士或病人服务助理都安排及喂食正确餐膳
- 涉事的护士和病人服务助理现已暂时调离临床岗位。院方已透过早期事故通报系统向医管局总办事处报告事件，并成立根源分析委员会调查，由将军澳医院院长袁家儿担任主席，八星期内完成报告并提出改善建议，有关个案已转交死因裁判官跟进
- 值得注意的是，明爱医院去年3月亦曾发生同类医疗事故，一名患有认知障碍的75岁男病人，因医护人员对「DAT」可耐受进食的理解出现落差，导致需进食糊状食物的病人被错误喂食正常餐，最终因食物哽喉不治
- 明爱医院其后公布的根源分析报告指出，事件的根本原因是医护人员对有关术语有不同解读，导致临床团队之间出现沟通落差。医管局现时已统一对可耐受饮食术语的定义
Why It Matters
今次威院事故与去年明爱医院个案如出一辙，反映医管局即使在去年事故后提出改善建议，包括统一「DAT」术语的定义，仍未能有效防止同类悲剧再次发生。事件揭示医护人员在执行饮食指示时的沟通及把关机制存在漏洞，公立医院的系统性问题值得当局正视并加快改革步伐，以保障病人安全 。
今次威院事故与去年明爱医院个案如出一辙，反映医管局即使在去年事故后提出改善建议，包括统一「DAT」术语的定义，仍未能有效防止同类悲剧再次发生。事件揭示医护人员在执行饮食指示时的沟通及把关机制存在漏洞，公立医院的系统性问题值得当局正视并加快改革步伐，以保障病人安全 。