醫管局次季呈報8宗醫療風險警示事件 病人被注射超標鎮靜劑後休克
Bastillepost · 2 SOURCES1 day ago2 MIN
Summary
醫院管理局於2026年10月31日（周六）公布新一期《風險通報》季刊，揭示今年第二季共呈報8宗醫療風險警示事件。事件涵蓋5宗手術或介入程序後，工具或醫療物料遺留在病人體內的個案、1宗藥物錯誤個案，以及2宗其他類別個案。此外，按重要風險事件類別呈報的藥物事件共有21宗。其中一宗藥物錯誤個案涉及一名同時患有淋巴瘤和肺炎的病人，該病人出現躁動並咬著呼吸儀器管道，醫護人員原本準備注射3毫升鎮靜劑，但因溝通出現失誤，實習醫護人員最終將15毫升鎮靜劑全數注入病人體內，導致病人休克，需要使用解毒劑救治。醫管局就此提出多項建議，以防止同類事故再次發生。
Key Points
- 醫管局第二季《風險通報》呈報8宗醫療風險警示事件，當中5宗涉及手術或介入程序後，有工具或醫療物料遺留在病人體內 。
- 藥物錯誤個案涉及一名同時患有淋巴瘤和肺炎的病人，病人因躁動而咬著呼吸儀器管道 。
- 醫護人員準備一支裝滿15毫升鎮靜劑的針筒，並向實習醫護人員交代只需注射3毫升 。
- 由於溝通出現失誤，實習醫護人員最終將15毫升鎮靜劑全數注入病人體內，病人隨即出現休克，需要使用解毒劑救治 。
- 醫管局建議日後準備注射藥物時，針筒內只應預備處方劑量的確切容量，避免同類事故再次發生 。
- 局方同時呼籲前線醫護人員，如對用藥安排有任何懷疑，應先停下並作釐清，方繼續進行程序 。
Why It Matters
是次事件揭示了前線醫護人員在藥物管理及溝通方面存在安全漏洞，特別是在督導實習醫護人員時更需要清晰明確的指示。醫管局的建議措拖旨在建立更嚴謹的藥物注射流程，對保障本港公營醫療系統的病人安全具有重要意義 。
是次事件揭示了前線醫護人員在藥物管理及溝通方面存在安全漏洞，特別是在督導實習醫護人員時更需要清晰明確的指示。醫管局的建議措拖旨在建立更嚴謹的藥物注射流程，對保障本港公營醫療系統的病人安全具有重要意義 。