医管局次季呈报8宗医疗风险警示事件 病人被注射超标镇静剂后休克
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Summary
医院管理局于2026年10月31日（周六）公布新一期《风险通报》季刊，揭示今年第二季共呈报8宗医疗风险警示事件。事件涵盖5宗手术或介入程序后，工具或医疗物料遗留在病人体内的个案、1宗药物错误个案，以及2宗其他类别个案。此外，按重要风险事件类别呈报的药物事件共有21宗。其中一宗药物错误个案涉及一名同时患有淋巴瘤和肺炎的病人，该病人出现躁动并咬着呼吸仪器管道，医护人员原本准备注射3毫升镇静剂，但因沟通出现失误，实习医护人员最终将15毫升镇静剂全数注入病人体内，导致病人休克，需要使用解毒剂救治。医管局就此提出多项建议，以防止同类事故再次发生。
Key Points
- 医管局第二季《风险通报》呈报8宗医疗风险警示事件，当中5宗涉及手术或介入程序后，有工具或医疗物料遗留在病人体内 。
- 药物错误个案涉及一名同时患有淋巴瘤和肺炎的病人，病人因躁动而咬着呼吸仪器管道 。
- 医护人员准备一支装满15毫升镇静剂的针筒，并向实习医护人员交代只需注射3毫升 。
- 由于沟通出现失误，实习医护人员最终将15毫升镇静剂全数注入病人体内，病人随即出现休克，需要使用解毒剂救治 。
- 医管局建议日后准备注射药物时，针筒内只应预备处方剂量的确切容量，避免同类事故再次发生 。
- 局方同时呼吁前线医护人员，如对用药安排有任何怀疑，应先停下并作厘清，方继续进行程序 。
Why It Matters
此次事件揭示了前线医护人员在药物管理及沟通方面存在安全漏洞，特别是在督导实习医护人员时更需要清晰明确的指示。医管局的建议措施旨在建立更严谨的药物注射流程，对保障本港公立医疗系统的病人安全具有重要意义 。
此次事件揭示了前线医护人员在药物管理及沟通方面存在安全漏洞，特别是在督导实习医护人员时更需要清晰明确的指示。医管局的建议措施旨在建立更严谨的药物注射流程，对保障本港公立医疗系统的病人安全具有重要意义 。